Poprvé se Dr. Miguel Vences léčil s trombolýzou u nemocného s cévní mozkovou příhodou ve druhém měsíci druhého roku svého pobytu v Limově nemocnici Edgardo Rebagliati Martins.
Pacient se dostavil čtyři hodiny po nástupu příznaků a skóre NIHSS 25 ukázalo závažnou cévní mozkovou příhodu. Způsobilost pacienta k trombolýze byla stanovena do 30 minut. Po 4,5 hodinách by testovali vnější limit standardu péče u většiny pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a bylo tam ještě něco jiného – pacientce bylo 93 let.
Za přistání v tomto kvartánním Dr. Vencesovi se musel pouze obviňovat.
Velmi brzy po zahájení svého neurologického pobytu v nemocnici Rebagliati začal „knock on door“ hledat podporu léčby akutní cévní mozkové příhody. Otevřely se dveře a nyní se 25letý učil význam fráze „buďte opatrní, co si přejete“.
Rozhodl se studovat léky kvůli problémům v peruánském zdravotnickém systému. Rozhodl se stát se neurologem, protože došlo ke změnám v péči o cévní mozkovou příhodu a nikdo jiný je neprováděl. Ale když zvážil rozhodnutí, zda se starou pacientkou léčit, měl „opravdu strach“, říká nám z Madridu v úterý 4. July 2023.
Je časný večer ve Španělsku a právě dokončil svůj první den jako spolupracovník neurointervence v madridské slavné Nadační nemocnici Jiménez Díaz. Proč se vydat na tuto novou specializaci téměř rok poté, co jste se stali certifikovaným neurologem?
Podle Dr. Miguela Vencese vám odpověď hodně řekne o světě: Peru má pouze pět certifikovaných intervenčních neuroradiologů, kteří slouží 33 milionům populace. Když se Dr. Vences vrátí do Limy za dva roky, bude jich šest.
Nemusíme čekat, až uvidíme, co dělají ostatní
„Buď změnou, kterou chceš vidět ve světě,“ je fráze, kterou Mahatma Ghandi často špatně přičítá. Ve skutečnosti řekl, že kdybychom se mohli změnit, svět by se změnil také. Diction stranou, přidává ke stejné věci – nutnost stát v mezeře mezi tím, co je a co by mělo být, shrnuta slovy, která Ghandi řekl: „Nemusíme čekat, až uvidíme, co dělají ostatní.“
Snaha Dr. Vencese o změnu našla další vybavení v dubnu 2022, když se zúčastnil setkání v Kolumbii s mrtvicí spolu s delegáty z jiných latinskoamerických zemí. Pořád byl rezidentem, dva měsíce od vydělávání. Schůzka vyvolala nějaké velké emoce, říká. Slyšení toho, čeho bylo dosaženo v zemích, které se nepodobají jeho vlastním, ho nejprve rozzlobilo a pak se rozhodlo.
Také se setkal a byl uchvácen prof Sheilou Martinsem, architektkou transformace péče o cévní mozkovou příhodu v Brazílii, která se za dalších šest měsíců stala prezidentem Světové organizace pro cévní mozkovou příhodu. Vrátil se Limě s úmyslem replikovat brazilský příklad v Peru.
Jeho prvním cílem bylo získat certifikaci WSO pro nemocnici Rebagliati, komplexní a někdy náročný proces, který by ho v příštích několika měsících obsadil. Vzpomíná si na „bláznivé týdny“ školení, přeškolení a kontroly procesů a postupů, aby splnil přísné standardy v celém řetězci péče. Ale jakkoli atraktivní je rozlišení udělené certifikací WSO, nešlo o to mít něco, co by bylo třeba zavěsit na zeď, říká Dr. Vences.
Zamýšlené výsledky přinesla implementace strategií založených na důkazech v nemocnici Rebagliati. Rozhodování se zlepšilo díky větší srozumitelnosti kritérií pro zařazení; mortalita se snížila, míra léčby vzrostla.
„Není to o uznání, ale všichni pacienti mohli mít další šanci,“ říká Dr. Vences. „Věděl jsem, že certifikace by pacientovi poskytla lepší cestu. Všechny body, pro které bylo vyžadováno dodržování předpisů, měly tuto cestu zlepšit.“
Další těžké rozhodnutí
Miguel již věděl, že bude v Madridu, když v prosinci 2022 nastoupí do soukromé nemocnice v Limě San Borja Clinic, která chtěla zahájit léčbu cévní mozkové příhody. Následovalo další intenzivní období tréninku s pomocí podpory a zdrojů Andělů a nadšením vedoucího nemocnice pro kritickou péči (Dr. José Portugalsko). Později v květnu, kdy byl pacient s cévní mozkovou příhodou přijat, byl připraven.
Stejně jako u prvního případu Dr. Vencese v Rebagliati, první pacient v San Borja představil kvardár, ale z kontrastních důvodů. Tato pacientka byla mladá učitelka ve věku 35 let, s skóre afázie a NIHSS 3 svědčícím pro mírnou cévní mozkovou příhodu, ale u této pacientky se jednalo o invalidizující stav. I když se nejedná o absolutní kontraindikaci, jako relativní vylučovací kritérium pro trombolýzu se často používá skóre NIHSS nižší než 5.
„Bylo to těžké rozhodnutí,“ připouští Dr. Vences. „Začnete pochybovat.“ Koneckonců pravděpodobnost, že by bez léčby měl pacient problémy s mluvením, se rozhodla. A stejně jako u jeho 93letého pacienta i obtížné rozhodnutí vedlo k úspěšnému výsledku.
O měsíc později dorazil Miguel Vences do Madridu, který je příjemcem stipendia SILAN-HUFJD nabízeného nadaci Jiménez Díaz Foundation zdravotnickým odborníkům, kteří chtějí pokračovat ve svém školení v intervenční neuroradiologii. Tito neurologové a radiologové a neurochirurgové jsou zde z mnoha důvodů; pouze jeden je zde, aby se stal šestým neurointervenčním specialistou ve své zemi.
Dr. Vences říká, že je to poprvé v Madridu. Poprvé ve Španělsku. Je to poprvé v Evropě, přemýšlejte o tom. Samozřejmě mu chybí peruánské vaření a jeho rodina.
Mladý hlas zkušeností
Více než 9 000 km a oceán v jiném časovém pásmu, Dr. Vences pokračuje v řízení změn v Peru. Pro Angels konzultanta Sol Plamenatze je dokonce ve věku 30 let „hlasem ke zkušenostem“, pokud jde o poradenství ostatním nemocnicím na cestě k certifikaci. Díky magisterskému titulu z klinické epidemiologie a stáží v oboru cévní mozkové příhody a neurosonologie publikoval mnoho článků ve vědeckých časopisech, je univerzitním učitelem a aktivním členem Peruánské neurologické společnosti, Peruánské cévní mozkové skupiny a ALATAC, skupiny mladých lékařů, kteří tvoříYoung Stroke Latin American Task Force.
Nepotřebuješ jen lékaře, aby přinesli změnu, vysvětluje. „Potřebujete společnosti a spojenectví, abyste vytvářeli změny na jiné úrovni, zapojili ministerstvo zdravotnictví do národních směrnic a sítí pro mrtvici, motivovali lékaře, aby se stali neurology a zajímali se o mrtvici.“
Konečně existuje také osobní důvod, proč se Miguel Vences rozhodl stát v mezeře a být změnou, kterou chtěl vidět.
Trojnásobná cévní mozková příhoda způsobila jeho rodině úder; ví, že život pacienta se nemění jen cévní mozkovou příhodou. Vyrůstal se svou babičkou a tetou z otcovy strany a byl povzbuzován, aby následoval své srdce a změnil to, co se mu nelíbilo.
Mezi věci, které se mu nelíbily, patřila mrtvice a neschopnost léčit ji. A nečekal, až uvidí, co udělali ostatní.
