Doba pandemie nás přinutila provést mnoho změn. Protože neexistují žádné oficiální pokyny, je někdy obtížné vědět přesně, o jaké změny se jedná.
Bez ohledu na to, zda se ve Vaší zemi již nákaza COVID-19 již objevila, nebo se připravuje na horší časy, musíme se zblízka podívat na postup léčby CMP a zvážit všechny nové proměnné, kterým čelíme.
Stejně jako při optimalizaci postupu léčby CMP za „normální“ situace, ani teď neexistuje žádné jednoznačné řešení. Musí se mimo jiné přizpůsobit místní situaci a kapacitě zdrojů. Avšak na rozdíl od optimalizace postupu léčby CMP v tomto případě neexistuje žádný oficiální pokyn a ani nemáme čas na něj vyčkat. Je na nás, abychom si řešení našli sami, přičemž nejlépe toho dosáhneme sdílením zkušeností.
We recently sat down with Piotr Luchowski MD, PhD and Joanna Wojczal MD, PhD who were kind enough to share about the changes in the stroke pathway of Independent Clinical Hospital no 4 in Lublin, Poland, during this time of pandemic. V době psaní tohoto textu zaujímalo Polsko s přibližně 22 000 hlášenými případy 35. místo na světě podle kumulativního počtu případů COVID-191.
JAK VE FAKULTNÍ NEMOCNICI V LUBLINU PROBÍHÁ PŘÍJEM PACIENTA S PODEZŘENÍM NA CMP, U NĚHOŽ SOUBĚŽNĚ EXISTUJE SUSPEKTNÍ NEBO DIAGNOSTIKOVANÁ INFEKCE SARS-COV-2?
Pacient je z prostoru příjezdu sanitek přímo předán na urgentní příjem vyhrazený pro pacienty s podezřením nebo potvrzenou infekcí COVID-19 (červená zóna). Pacienti s nejasnou anamnézou COVID-19 v důsledku problémů s řečí nebo bezvědomí jsou také přijati do červené zóny na urgentním příjmu. Neurolog urgentního příjmu jej následně vyšetří, objedná nezbytné diagnostické testy a konzultace a také test nasofaryngeálního stěru na COVID-19. Neurolog urgentního příjmu s dalším pracovníkem urgentního příjmu následně převezou pacienta do místnosti CT, která se také nachází v červené zóně. U každého pacienta s podezřením na CMP a současně s podezřením na SARS-CoV-2 se provádí CT hlavy a plic bez kontrastu. Vyšetření provádí radiolog a radiologický technik. Kontrastní látku pro angio CT v červené zóně podává vyškolený pracovník urgentního příjmu. Rozhodnutí o léčbě provádí iktový specialista poté, co se telefonicky nebo osobně poradí s radiologem.
JAKÝ TYP OSOBNÍCH OCHRANNÝCH PROSTŘEDKŮ (OOP) SE POUŽÍVÁ?
Před prvním kontaktem s pacientem použijí neurolog i iktový specialista z urgentního příjmu: jednorázový oděv s dlouhými rukávy (jednorázový chirurgický plášť), jednorázové rukavice s prodlouženou manžetou (nejméně dva páry – vnitřní a vnější), ochranné brýle nebo obličejové štíty, chrániče krku, ochranu vlasů a respirátory s filtry FFP2 nebo FFP3, které dobře přilnou k chirurgické roušce. Papírové a netkané roušky nejsou povoleny.
JAKÝ JE POSTUP, KDYŽ PACIENT NENÍ ZPŮSOBILÝ PRO REPERFUZNÍ LÉČBU?
Pacient je z místnosti CT přepraven na pozorovací a izolovanou jednotku urgentního příjmu. Důrazně se doporučuje na této jednotce zopakovat test (24 hodin po prvním) na přítomnost infekce SARS-CoV-2 (tzv. potvrzovací test).
Pokud je výsledek potvrzovacího testu negativní, odešle se pacient k další léčbě CMP na iktové oddělení neurologické kliniky. Pokud výsledek testu potvrdí infekci a pacientův stav umožňuje přepravu do infekční nemocnice, měl by tam být pacient po předchozí telefonické dohodě odeslán. Pokud pacientův stav přepravu neumožňuje, přemístí se pacient na jednotku intenzivní péče v červené zóně, nebo zůstane na pozorovací a izolované jednotce.
Neurolog je povinen denně zdravotní stav pacienta zkontrolovat. Konzultující neurolog si nasadí před kontaktem s pacientem OOP poskytnuté oddělením, na kterém je pacient hospitalizován.
JAK VYPADÁ POSTUP U PACIENTA ZPŮSOBILÉHO K TROMBOLYTICKÉ LÉČBĚ?
Iktový specialista začíná léčbu již v místnosti CT v červené zóně (pokud je to možné). Ošetřovna urgentního příjmu zařazená do červené zóny je vybavena soupravou k léčbě CMP, obahující potřebnou medikaci a infuzní pumpu k jejímu podání. Další infuze jsou podávány na pozorovací a izolační jednotce urgentního příjmu. Během podávání léku je přítomen iktový specialista, který monitoruje pacientův klinický stav.
Důrazně se doporučuje na této jednotce zopakovat test na přítomnost infekce SARS-CoV-2 (potvrzovací test). V případě výsledku potvrzujícího infekci SARS-COV-2 je možné pacienta přepravit do infekční nemocnice až po provedení CT hlavy (22–48 hodin po trombolytické léčbě).
JAKÝ JE POSTUP U PACIENTA ZPŮSOBILÉHO K MECHANICKÉ TROMBEKTOMII?
Po vyšetření na CT se pacient převeze na operační sál v červené zóně oddělení pro intervenční radiologii a neuroradiologii, kde se provede zákrok. Tento operační sál byl oddělen od dalších částí nemocnice a je vyhrazen pouze pro provádění zákroků u pacientů s podezřením na infekci nebo s infekcí SARS-CoV-2 a je vybaven izolacemi pro převlékání a dekontaminaci. Pacient sem může být také transportován zvenku, čímž se zamezí vstupu na nemocniční chodby. Všechny osoby podílející se na zákroku (anesteziolog, anesteziologická sestra, intervenční radiolog, iktový specialista, intervenční sestry, radiologický technik) musejí používat OOP. Anesteziolog, anestesiologická sestra a radiologický tým musejí navíc používat respirátory třídy FFP2/FFP3.
Po zákroku je pacient převezen na pozorovací a izolační jednotku urgentního příjmu nebo jednotku intenzivní péče v červené zóně. Dvacet čtyři hodin po prvním testu se doporučuje provést druhý test na SARS-CoV-2. Pokud jsou výsledky testu na SARS-CoV-2 negativní, bude pacient převezen na iktové oddělení neurologické kliniky.
V případě, že výsledek testu potvrdí infekci SARS-CoV-2, a pokud to zdravotní stav pacienta umožňuje, bude pacient po předchozí telefonické domluvě přepraven na infekční oddělení nemocnice. Převoz nesmí proběhnout dříve než po CT hlavy (provedeném 10–48 hodin po endovaskulární léčbě).
JAKÝ JE POSTUP U PACIENTA ZPŮSOBILÉHO JAK PRO TROMBOLÝZU, TAK PO MECHANICKÉ TROMBEKTOMII?
Iktoví specialisté zahajují léčbu již v místnosti CT (pokud je to možné). Souprava pro CMP s infuzní pumpou se nachází na ošetřovně v červené zóně urgentního příjmu. Další infuze jsou podávány na operačním sále v červené zóně oddělení pro intervenční radiologii a neuroradiologii, kam je pacient přepraven přímo z místnosti CT.
NASTALY BĚHEM PANDEMIE NĚJAKÉ ZMĚNY V ORGANIZACI PRÁCE ZDRAVOTNICKÉHO PERSONÁLU NA IKTOVÉ JEDNOTCE?
Na iktové jednotce jsou zaměstnanci rozděleni na dva týmy, které pracují střídavě. Každý tým pracuje průměrně 2 dny po sobě, a poté 2 dny odpočívá. Takový systém byl zaveden proto, aby byl v karanténě pouze jeden tým (polovina týmu), pokud by se navzdory systému ochrany vyskytl pacient infikovaný virem SARS-CoV-2. Zabrání se tak uzavření iktové jednotky kvůli nedostatku personálu.
ZMĚNILA SE V SOUČASNÉ SITUACI DÉLKA HOSPITALIZACE PACIENTŮ NA IKTOVÉ JEDNOTCE?
Pacienti s CMP, pokud to jejich stav umožňuje, nejsou v současné době hospitalizováni déle než 7 dní, jak doporučuje Národní zdravotnický fond. Jsou propuštěni po stanovení úplné diagnózy, a to obvykle během 5–6 dnů. Organizujeme převoz některých pacientů na rehabilitační oddělení. Nicméně největší problém, kterému čelíme, je u pacientů, kteří mají velké neurologické deficity a jsou upoutáni na lůžko. Pečovatelská a léčebná centra v současné době nechtějí přijímat nové pacienty, takže pokud rodina nemůže zajistit péči, je třeba hospitalizaci prodloužit.
1 https://www.worldometers.info/coronavirus/country/poland/. Založeno na 28. května 2020.
