Změnit chování lidí je obtížné. Co tedy způsobilo, že intervence vedená zdravotní sestrou v péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou je téměř třikrát účinnější než současná optimální strategie pro změnu chování?
Pokud zlepšení výsledků pro pacienty znamená, že je třeba změnit lidské chování, stávající literatura o změnách chování nenabízí mnoho důvodů k optimismu.
Z přehledu více než 350 studií vyplývá, že nasazení místních názorových vůdců je pravděpodobně nejúčinnější strategií, nicméně dosahuje skromné střední velikosti vlivu 12 %. Další nejlepší možnost, jejíž medián dosahuje 6 %, je vzdělávání prostřednictvím setkání nebo osvěty. Na spodním konci tabulky jsou tištěné vzdělávací materiály, audit a zpětná vazba a počítačové upomínky, které mohou převážit misky vah přibližně o 4 %.
Pokrok na cestě k vašemu cíli bude vyžadovat velkou trpělivost a vytrvalost – nebo, jak naznačují výsledky studie nedávno prezentované na konferenci Evropské organizace pro mozkové příhody (ESOC 2021), můžete se obrátit na iniciativu Angels, která vaše úsilí podpoří.
Změna chování měnící pravidla hry
V letech 2017 až 2020 byl v 64 nemocnicích v 17 zemích Evropy realizován projekt, který nemá obdoby. Cílem projektu Kvalita v péči o akutní CMP (Quality in Acute Stroke Care, QASC) bylo zopakovat pozitivní dopad australské intervence vedené sestrami, která snižuje úmrtnost a závislost po cévní mozkové příhodě, v celé Evropě.
Původní klinická studie QASC, kterou v roce 2011 vedla profesorka Sandy Middletonová z ACU Nursing Research Institute v Austrálii a která proběhla na 19 specializovaných iktových jednotkách v Novém Jižním Walesu, prokázala 15,7% snížení úmrtnosti a invalidity po 90 dnech po mrtvici a snížení dlouhodobé úmrtnosti v důsledku tří jednoduchých protokolů – pro ošetření horečky, cukru a polykání – souhrnně známých jako FeSS.
V roce 2016 byl již protokol FeSS zaveden do služeb pro pacienty s cévní mozkovou příhodou v celém Novém Jižním Walesu. A ve stejném roce obdržel profesor Middleton e-mail od Jana van der Merwea z iniciativy Angels, která během následujících čtyř let nejen zásadně změní postakutní péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou v Evropě, ale také změní vnímání role sester při léčbě CMP.
Třetím, neočekávaným, výsledkem bylo, že by poskytl důkazy o novém přístupu ke změně chování, jak vyplynulo z prezentace profesora Middletona na ESOC 2021. Výsledky studie QASC Europe ukázaly, že implementace protokolu FeSS se zvýšila z 3,2 % na začátku studie na 35 % na jejím konci. Ve studii, které se zúčastnilo více než 7 000 pacientů, dosáhl program QASC Europe vlivu na změnu chování o více než 30 %. To je o neuvěřitelných 165 % více, než se dříve na základě literatury považovalo za možné. Abychom to vysvětlili, musíme se na projekt podívat blíže.
Zmenšování výzvy
Program QASC Europe byl mimo jiné studií spolupráce. Zrealizovala se za podpory Evropské organizace pro mozkové příhody, iniciativy Angels a registru kvality RES-Q, kam se údaje ze studie zaznamenávají na speciální stránku QASC.
Nemocnice, které se zúčastnily studie, vybírali a zařazovali konzultanti Angels – facilitátoři a pěšáci strategie změny chování Angels, kteří také poskytovali neocenitelnou podporu na místě, spolu s místními zástupci pro změnu jmenovanými každou nemocnicí.
Konzultanti společnosti Angels, kteří umí zjednodušovat, byli po ruce, aby pomohli týmům sester vyřešit problémy spojené s identifikací bariér a překážek, vypracováním akčních plánů, zprostředkováním školení, zavedením protokolu FeSS jako součásti rutinní péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou a zaznamenáváním údajů.
Horečka, hyperglykémie a dysfagie se podílejí na morbiditě a mortalitě pacientů. Horečka během prvních 24 hodin hospitalizace je doprovázena dvakrát větší pravděpodobností krátkodobé mortality. U nediabetických pacientů s hyperglykémií přijatých do nemocnice s cévní mozkovou příhodou je třikrát vyšší pravděpodobnost úmrtí než u pacientů s normální hladinou glukózy a nedostatečné vyšetření dysfagie, která postihuje až 78 % pacientů s cévní mozkovou příhodou, zvyšuje riziko aspirační pneumonie, která přispívá k těžkému postižení a úmrtí.
Protokol o horečce vyžaduje monitorování teploty čtyřikrát denně po dobu tří dnů a léčbu paracetamolem při teplotě převyšující 37,5 stupně. Hladina glukózy se musí sledovat při přijetí a čtyřikrát denně po dobu tří dnů, v případě indikace se podává inzulín. Nakonec musí být do 24 hodin a před perorálním příjmem provedeno vyšetření polykání, přičemž pacienti, kteří vyšetřením neprojdou, musí být odesláni k logopedovi.
Požadovaným primárním výstupem programu QASC Europe byla změna chování, která se promítla do celkového dodržování FeSS.
Byli to „všichni tito andělé, kteří to skutečně dokázali,“ řekl profesor Middleton během prezentace výsledků studie na sympoziu Síla zdravotních sester v ESOC. „Opravdu podporovali sestry při zavádění protokolu FeSS.“
Síla zdravotních sester
Podle profesora Middletona měla studie ještě jeden „nečekaný, ale potěšující“ výsledek. Ukázalo se, že sestry mohou ovlivňovat praxi na místní úrovni, změnilo se vnímání role sester v nemocnicích a podpořilo se úsilí o založení národních zájmových skupin sester pečujících o pacienty s CMP.
„Opravdu důležitým odkazem této studie bylo, že poskytla sestrám soubor nástrojů pro zlepšení péče nejen v péči po akutní cévní mozkové příhodě, ale i pro všechny ostatní procesy péče, které chtějí změnit,“ řekl profesor Middleton.
Co se týče vedení sester v rámci QASC, Česká republika je v čele. S 10 zúčastněnými nemocnicemi měla nejvyšší počet nemocnic přihlášených do projektu QASC Europe. Konzultant Angels pro Českou republiku, Robert Havalda, hrál ve své funkci šampiona QASC klíčovou roli při podpoře svých kolegů konzultantů v průběhu celého projektu.
V úzké spolupráci s Českou společností pro cévní mozkovou příhodu a pražskou vrchní sestrou Terezou Koláčnou (držitelkou ocenění Angels Spirit of Excellence, jejíž nemocnice jako první dokončila implementaci QASC Europe) zorganizoval Robert v roce 2019 první kongres iktových sester v zemi a v roce 2020 umožnil založení řídicího výboru zdravotních sester Angels.
Konzultanti v jiných zemích také mobilizují sílu sester, poskytují strukturovanou podporu nově vytvořeným pracovním skupinám a společnostem, které usnadňují sdílení znalostí a komunikaci, a v souvislosti s Rokem sester a porodních asistentek v roce 2020 zpřístupňují školení pro iktové zdravotní sestry.
