Zambie je země v jiho-střední Africe, jejíž 18 milionů obyvatel čelí vysoké zátěži neurologickým onemocnění. Před rokem 2018 byla veškerá neurologická péče poskytována čtyřmi zahraničními neurology se sídlem v Zambii, někteří pouze po část roku. Při takto omezeném přístupu k neurologickým službám o většinu pacientů s neurologickými poruchami pečovali nespecialisté a nikde v zemi nebyla žádná specializovaná neurologická lůžková služba.
Nicméně v říjnu 2018 byl zahájen první postgraduální neurologický školicí program a první neurologická lůžková služba v Zambii pod vedením Dr. Deanny Saylorové (Johns Hopkins) ve Fakultní fakultní nemocnici (UTH) v hlavním městě Lusaky. Potěšilo ji podpora Lékařské fakulty Zambie, Zambijského ministerstva zdravotnictví a speciálního školicího programu Zambijské lékařské a chirurgické fakulty.
Během čtyř let od doby, kdy tento program prošel školením čtyř dospělých neurologů a dvou pediatrických neurologů. Dva další dospělí neurologové absolvují školení letos v říjnu a jeden dospělý neurolog se vrátil ze školení na univerzitě v Kapském Městě a přišel do týmu konzultantů UTH.
Pět dalších lékařů v současné době absolvuje školení v neurologii a další budoucí neurologové absolvují postgraduální školení v medicíně, které je předpokladem pro vstup do programu.
V krátkosti se očekává, že Zambie bude mít do roku 2023 nejméně 15 místně vyškolených neurologů, přičemž se očekává, že počet bude každoročně růst.
Náš tým byl schopen využít tento exponenciální růst v celkové neurologické kapacitě k současnému významnému zlepšení v péči o cévní mrtvice, vývoji systémů pro mrtvice příhodu a výzkumu cévní mrtvice. K tomuto problému jsme přistupovali několika způsoby.
Optimalizace diagnózy a léčby mrtvice
Za prvé jsme se zaměřili na optimalizaci diagnostiky a řízení mrtvice. Zaměření na zajištění přísného klinického školení pro naše postgraduální absolventy v oblasti neurologie nám pomohlo zdokonalit diagnózu cévní mrtvice, v důsledku čehož byly snadněji identifikovány mimiky mrtvice příhody a pečlivěji zváženy etiologie cévní mrtvice.
To zase vedlo k lepšímu řízení rizikových faktorů cévní mozkové mrtvice a zahájení režimů sekundární prevence cévní mrtvice specifických pro pacient.
Náš neurologický tým se také zaměřil na spolupráci mezioborovým způsobem při diskusi a poskytování lepší péče o mrtvice. Patří sem zvýšení hlavy pacientů v posteli, aby se zabránilo aspirační pneumonie, minimalizace používání močových katétrů a zajištění častého otáčení pacientů. Tyto snahy vedly k významným nárůstům v krátkodobých výsledcích cévní mrtvice příhody. Například studie cévní mrtvice u UTH z roku 2012 zjistila, že pacient má mortalitu 40 %1 hospitalizovaných pacientů. Po zavedení programu školení neurologie v roce 2018 toto číslo kleslo na 24 %2.
Hledání důkazů, které by řídily naši klinickou praxi
Za druhé jsme se zaměřili na hledání důkazů, které by řídily naši klinickou praxi, protože se týkají klinických otázek, které jsou v našem prostředí běžné. Například na rozdíl od většiny nastavení s vysokým příjmem většina našich pacientů s mrtvice nemůže mít přístup k neurozobrazování včas kvůli finančním omezením nebo nedostupnosti neurozobrazování v určitém zařízení. To znamená, že většina našich pacientů podstupuje CT vyšetření více než 24 hodin po přijetí a 10-15 % vůbec nemá přístup k neurozobrazování. To znamená, že často činíme zásadní klinická rozhodnutí o léčbě, včetně cílových hodnot krevního tlaku a toho, zda zahájit protidestičková léčba, aniž bychom věděli, zda má pacient ischemickou nebo hemoragickou cévní mrtvice.
Byli jsme překvapeni, ale nadšeni, že jsme zjistili, že o tomto klinickém scénáři „neznámé mrtvice“ skutečně existoval poměrně podstatný důkazní základ, a použili jsme jej k vedení naší klinické praxe a k navržení rámce pro ostatní v podobných klinických prostředích.3
Shromažďování a analýza dat
A konečně jsme cíleně přistupovali k vývoji našich služeb přicházejících cévních mozkových mrtvice datovým, systematickým a vědeckým způsobem shromažďováním údajů z naší běžné klinické praxe. Při analýze nám tyto údaje umožnily lépe porozumět epidemiologii, se kterou se setkáváme v našich klinických službách, včetně podílu ischemických a hemoragických cévních mozkových příhod a nejčastějších rizikových faktorů cévní mrtvice mezi našimi pacienty.2,2,4
Tyto údaje nám také pomohly lépe porozumět výsledkům u našich pacient a hnacím faktorům těchto výsledků,5 což nám zase pomohlo zaměřit se na pochopení a zasahování do modifikovatelných faktorů spojených se špatnými výsledky, jako je aspirační pneumonie.6 Informovali také naše pokračující úsilí o lepší pochopení mortality po propuštění a o tom, jak můžeme zlepšit přechod našich pacientů z nemocnice domů. Tímto způsobem se náš výzkum provádí jako součást naší klinické péče a je integrován s naší klinickou péčí, a výsledky našeho výzkumu přímo informují o zlepšení naší průběžné klinické péče.
I když náš tým již za relativně krátkou dobu hodně dosáhl, máme mnohem ambicióznější cíle a projekty, kterých se těšíme a kterých se snažíme dosáhnout. Aktuální úsilí zahrnuje:
- výzkumné projekty s cílem lépe využívat pečovatele u lůžka v běžné péči o pacienti s mrtvicí k prevenci komplikací v nemocnici a zlepšení výsledků
- studie k pochopení a zlepšení mortality po propuštění
- vývoj centra pro cévní mrtvice založeného na důkazech, které je proveditelné v našem prostředí s omezenými zdroji.
Z dlouhodobého hlediska doufáme, že naše data a úsilí o prosazování zájmů povedou k národním pokynům pro péči o cévní mrtvice a nakonec k přístupu k trombolýze a trombektomii pro naše pacienty.
I když je mnoho informací o budoucnosti inherentně nejisté, jistě víme, že poslední čtyři roky růstu v oblasti neurologie v Zambii nám ukázaly, že je toho tolik možné díky tvrdé práci, budování kapacit, přístupu založenému na datech a co je nejdůležitější, vynikajícímu týmu, který se skládá z neurologů zaměřených na pacient, zaměřených na akademické vzdělávání a motivovaných neurologů!
Tento článek se poprvé objevil ve zpravodaji organizace African mrtvice Organizaion, listopad 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. mrtvice dospělých pacientů přijatých do fakultní nemocnice Lusaka, Zambie. Otevřete časopis General and Internal Medicine Journal. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Rizikové faktory a výsledky hospitalizovaných pacienti s mrtvicí v Zambii. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Léčba akutní náhlé mrtvice neznámého typu v prostředí s omezenými zdroji. mrtvice mozková příhoda. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Rizikové faktory a výsledky cévní mrtvice spojené s HIV v Zambii. AIDS. 2021;35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Prediktoři mortality v nemocnici a 90 dní po mrtvice v Lusace, Zambie. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. aspirační pneumonie u dospělých hospitalizovaných s cévní mrtvice ve velké akademické nemocnici v Zambii. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847. doi:10.1212/CPJ.0000000000001111
